Учащённые мочеиспускания
Еще более странной проблемой, чем энурез или дневное недержание мочи, с точки зрения родителей, может показаться невротическая поллакиурия, когда ребенок, как правило, испытывает потребность ходить в туалет значительное количество раз с многократным превышением нормы, иногда до 50–60 раз в день, причем мочится незначительными количествами мочи. У многих детей поллакиурия связана с какими-то предстоящими событиями. К примеру, одна девочка бегала в туалет по 4 раза перед тем, как сесть в автобус, и вследствие этого она вообще отказалась от поездок в автобусе. Потом то же самое явление развилось при посещении танцевального кружка, и она отказалась продолжать занятия. С другой стороны, дома и в школе все было в порядке. При детальном расспросе утверждала, что учащенных, сильных позывов к мочеиспусканию никогда не испытывала. Из этого можно сделать вывод, что возникающая при определенных ситуациях потребность часто посещать туалет у этой девочки никак не была связана с раздражением рецепторов мочевого пузыря. Другие дети в аналогичных ситуациях, наоборот, испытывают сильные позывы к мочеиспусканию, причем нередко именно тогда, когда посещение туалета связано с возможным попаданиями в неловкую ситуацию, например, во время урока в школе. И еще одна группа детей с невротической поллакиурией не связывают учащение позывов к мочеиспусканию с какими-либо событиями.
Что делать, если у ребенка отмечается энурез, дневное недержание мочи или поллакиурия? Педиатр должен решить — в какой степени в каждом конкретном случае необходимо нефрологическое или урологическое обследование. Особенно такое обследование необходимо, когда ребенок вроде бы слегка мочится днем и ночью, то есть речь идет о симптоматике «чуть-чуть мокрых штанов», даже если регулярное посещение туалета сохраняется. С обследования стоит начать и при поллакиурии, особенно при отсутствии четкой взаимосвязи с какими-то событиями.
Возникновение позывов при невротической поллакиурии, также как и непроизвольное мочеиспускание при невротическом энурезе, мало связано с наполнением мочевого пузыря. Здесь действуют не физиологические, а преимущественно психологические, патопсихологические факторы. Императивные позывы могут возникать даже при пустом мочевом пузыре. Эти позывы могут быть эквивалентом внутриличностных расстройств, никак не связанных с внешними событиями. В то же время поллакиурия может быть симптомом невроза навязчивости, социофобии. Многие взрослые люди заранее изучают, где находятся туалеты по пути следования, и обязательно посещают их вне связи с позывами к мочеиспусканию. Здесь действует страх перед императивными позывами и непроизвольным обмачиванием в общественном месте. В рамках школьного невроза также бывает поллакиурия. Ребенок утром перед школой должен сходить 10 раз в туалет, пока не сходит — не пойдет в школу: он опаздывает на занятия, но ничего с собой поделать не может. Это нечто близкое к привычной рвоте школьников дома или на пути в школу. Если ребенок когда-то перенес воспалительное заболевание мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), сопровождавшееся непроизвольным мочеиспусканием в дневные часы только на период заболевания, то в дальнейшем (при отсутствии нефрологических расстройств) — психотравма или ряд психотравм могут оживить в коре головного мозга старые условно-рефлекторные связи и привести к появлению дневного недержания мочи и (или) поллакиурии. У взрослых поллакиурия часто является симптомом других расстройств, но тем не менее поддерживается невротическим компонентом. Например, у многих женщин отмечается послеродовая поллакиурия, иногда в сочетании с дневным неудержанием мочи: у мужчин учащение позывов к мочеиспусканию часто обусловлено простатитом. Таким образом, всегда надо учитывать многовариантность поллакиурии, и в каждом случае разбираться отдельно, что может сделать только специалист. Это относится, как к поллакиурии, так и к дневному недержанию мочи.
Какие же методы лечения применяются при лечении недержания мочи и поллакиурии. Это, прежде всего, психотерапия, направленная на формирование условно-рефлекторной деятельности ЦНС, способствующей появлению нормального мочеиспускания. Широко применяются рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, мануальная терапия, лекарственная терапия и т. д. Однако какие бы методы лечения не применялись, имеет значение четкое выполнение ряда условий:
- Спокойная, доброжелательная обстановка в семье, исключение физических наказаний ребенка, а также насмешек в связи с его проблемой.
- Снижение требований, предъявляемых к ребенку, особенно, если они превышают его физические, интеллектуальные возможности вообще или на определенном этапе (например, в период выздоровления от той или иной болезни).
Нередко школа является источником формирования дневного недержания мочи и поллакиурии. Дело в том, что многим детям на перемене сходить в туалет очень сложно: там большие мальчики курят, там они же закрывают на всю перемену более младших, очень часто более старшие «подкидывают» младших в женский туалет и опять же пытаются их там закрыть вместе с девочками, и т. д., и т. п. То есть в той или иной степени речь идет об издевательстве над ребенком, причем это все делается довольно тихо, когда не видят учителя, не видят классные руководители, не видят большинство других детей. Порой это делается в нарочито смешной форме, так что не каждый ребенок расскажет об этом родителям, чтобы не выглядеть в невыгодном свете, не испытывать дополнительный стыд. Параллельно с этим учителя часто не разрешают детям посещать туалет во время уроков, создавая для некоторых из них безвыходную ситуацию. Есть дети, которые стараются в школьный туалет практически не ходить, причем любой ценой — резким ограничением употребления жидкости с утра, прогулами последних уроков и т. д. Иногда причина даже не в издевательствах, а в особенностях психики ребенка, особенно если он отличается психологической неустойчивостью, повышенной чувствительностью. Для таких детей проблема туалета становится доминантной проблемой в школе. Именно эта проблема, а не уроки и не отметки. Можно ли решить эту проблему, если она станет явной? Очень трудно! Даже если родители принесут в школу справку от врача, предписывающую отпускать ребенка в туалет с уроков по его просьбе, и даже если эта справка подействует, то к нему может измениться отношение не только учителей, но и одноклассников, родителей других детей. Негативная информация о «смешной» болезни распространится очень быстро, послужит еще одним поводом для издевательств. Конечно, если выбор идет между вероятностью непроизвольного обмачивания на фоне переполнения мочевого пузыря и неприятностями, связанными с посещением туалета по справке или по просьбе родителей, то из двух зол следует выбрать меньшее. Несомненно, в идеальном варианте лучше всего приучать ребенка пользоваться туалетом в любых условиях. Ведь если нельзя изменить ситуацию, то можно изменить отношение ребенка к ситуации при помощи специальной психотерапии, лекарств с успокаивающим действием.
Иногда ситуация достигает такой остроты, что ребенка (несмотря на все негативные моменты этого шага) стоит временно перевести на индивидуальное обучение, когда он каждый день приходит в школу для контроля за выполнением домашних заданий, написания контрольных и пр. Или можно использовать другую систему: освобождать его от отдельных уроков, но таким образом, чтобы в глазах окружающих эта причина была бы уважительной, не вызывающей насмешек одноклассников. Каждый случай требует особого подхода. Если психолог (психотерапевт) в состоянии быстро помочь ребенку пользоваться туалетом в любых условиях без изменения школьного режима — это оптимальный вариант. Если дневное недержание мочи на фоне «туалетного комплекса» уже развилось, то лучше всего перевести такого ребенка на временное домашнее обучение, а после устранения симптома недержания мочи — постепенно адаптировать его к школе. Главное, чтобы переход от домашнего обучения к обычному был постепенным; ребенок сначала может посетить один любимый урок, затем несколько и таким образом, в конце концов, выйти на нормальный ритм обучения с параллельным устранением «туалетного комплекса». Кроме того, необходимо стимулировать администрацию школы, родительский комитет школы к наведению порядка в работе туалетов, вплоть до установления дежурств учителей и родителей.
Если эффекта от лечения нет, то врачам приходится пользоваться «методом проб и ошибок», переходя от одного вида лечения к другому. Одним из самых эффективных способов устранения энуреза, дневного недержания мочи и невротической поллакиурии является внушение в гипнотическом состоянии. Однако при этом имеет значение не столько сам метод, сколько степень владения этим методом конкретным специалистом. Это, несомненно, относится и к другим лечебным методам, но гипнотерапия в этом плане занимает ведущее место.
Выбор фармакотерапии во всех случаях должен определяться врачом. Можно упомянуть лишь общие принципы выбора лекарственных препаратов. Некоторые из них должны обладать общеукрепляющим эффектом, другие — обладать успокаивающим эффектом, четвертые — способностью воздействовать на тонус мочевого пузыря.
Проблему энуреза, дневного недержания мочи и поллакиурии, как в плане профилактики, так и в плане лечения, пытаются решать разные специалисты: неонатологи, нефрологи, урологи, генетики, неврологи, психологи, психотерапевты и т. д. Однако до настоящего времени отсутствуют универсальные, «абсолютные» методы лечения. В то же время комплексный лечебный подход при данных расстройствах обеспечивает максимальную вероятность их устранения. Особое значение при этом имеет своевременное обращение к педиатру и четкое выполнение родителями и самим ребенком всех медико-педагогических рекомендаций, исходящих от специалистов, принимающих участие в лечебном процессе.
Подробнее: для специалистов: В.В. Шишков — «Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога» (СПб.: ИТД «СКИФИЯ», 2013, — 496с.); А.И. Нахимовский, В. В. Шишков – «Практическая психотерапия детей и подростков» (СПб.: Речь, 2003. – 384 с.); для родителей пациентов: информации пока нет.